Justiça garante reembolso de R$ 186 mil a família em Sinop

Decisão da Justiça de Mato Grosso garantiu o reembolso de mais de R$ 186 mil a uma família de Sinop após plano de saúde negar cirurgia urgente a recém-nascido.

por Daniel Trindade

A Justiça de Mato Grosso manteve a condenação de um plano de saúde ao reembolso integral de mais de R$ 186 mil a uma família de Sinop, no norte do estado, após a negativa de cobertura para uma cirurgia de urgência realizada em um recém-nascido. A decisão foi proferida pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que rejeitou, por unanimidade, o recurso apresentado pela operadora de saúde.

Conforme os autos, o bebê nasceu por meio de cesariana e foi diagnosticado ainda na sala de parto com atresia de esôfago, uma malformação congênita grave que impede a passagem de alimentos e exige intervenção cirúrgica imediata, sob risco iminente de morte. Diante da gravidade do quadro, o médico responsável indicou a transferência urgente do recém-nascido para um hospital com UTI neonatal em Sinop, estrutura considerada indispensável para a realização do procedimento e para o acompanhamento pós-operatório.

A família chegou a obter autorização prévia do plano de saúde para a transferência e o atendimento hospitalar. No entanto, ao chegar à unidade indicada, a operadora recusou a cobertura do procedimento, o que obrigou os pais a assumirem integralmente os custos da cirurgia, da internação e de todos os cuidados médicos necessários para preservar a vida do recém-nascido. As despesas ultrapassaram R$ 186 mil.

Ao analisar o caso, a relatora, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que, embora os contratos de planos de saúde geralmente estabeleçam limites para reembolsos realizados fora da rede credenciada, a restituição integral é juridicamente admitida em situações excepcionais. Segundo o entendimento adotado, isso ocorre quando a operadora não comprova a existência de unidade credenciada apta a realizar o procedimento necessário dentro do tempo exigido pela urgência do quadro clínico, como ocorreu no caso analisado.

A magistrada ressaltou que a operadora não conseguiu demonstrar que havia, em Sinop ou em localidade próxima, hospital credenciado com condições técnicas, estrutura adequada e disponibilidade imediata para atender o recém-nascido em estado crítico. Diante dessa falha na prestação do serviço, o colegiado entendeu que a negativa de cobertura transferiu indevidamente à família um ônus que deveria ser suportado pelo plano de saúde.

A Segunda Câmara de Direito Privado também afastou a alegação de que o valor do reembolso seria excessivo. De acordo com a decisão, as notas fiscais, recibos e a planilha detalhada de custos apresentados no processo comprovaram de forma clara e objetiva a compatibilidade entre os valores pagos e os serviços médicos efetivamente prestados, não havendo indícios de abusividade ou cobrança indevida.

Como não houve condenação por danos morais na sentença de primeira instância, os desembargadores deixaram de examinar os argumentos do recurso relacionados a esse ponto e mantiveram apenas a restituição simples das despesas médicas. Ao final do julgamento, os honorários advocatícios foram majorados para 12% sobre o valor atualizado da condenação, em razão do trabalho adicional realizado na fase recursal.

A decisão reforça o entendimento do Judiciário de que, em situações de urgência e risco à vida, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, sem a oferta de alternativa viável na rede credenciada, pode gerar o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pelo consumidor, especialmente em casos envolvendo recém-nascidos e atendimento médico essencial.